Strattera (Atomoxetin)

In den USA wurde vor mehreren Jahren das Antidepressivum Atomoxetin (Strattera) nach umfangreichen kontrollierten Studien für die Behandlung von ADHS bei Kindern, Jugendlichen UND Erwachsenen zugelassen. Atomoxetine ist kein Psychostimulans, sondern ein sog. selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI). Hauptsächlich wird als der Botenstoff Noradrenalin durch die Einnahme des Medikamentes beeinflusst, mittelfristig allerdings über Wechselwirkungen auch das dopaminerge System.

Nach Zulassung im Dezember 2004 ist Strattera (Atomoxetin) jetzt seit März 2005 auch in Deutschland erhältlich. Die Zulassung beschränkt sich aber auf Kinder und Jugendliche.
Die Wirkung von Atomoxetin ist erst nach einigen Tagen bis Wochen zu erwarten, wobei die Einstellung auf die Medikation nicht ganz einfach sein kann.

Während die Pharmafirma im wesentlichen damit Punkte machen möchte, dass Atomoxetine KEIN Psychostimulans ist und damit nicht auf BTM-Rezepte verschrieben werden muss, liegen die eigentlichen Vorteile von Atomoxetin doch wohl eher darin

• einmal (ggf. zweimal) tägliche Einnahme ausreichend
• ggf. gute Wirkung bei unaufmerksamen Typus von ADHS
• ggf. hilfreich bei Kindern mit frühmorgendlichen Problemen (da die Wirkung noch anhält)
• da Atomoxetin eigentlich ein Mittel gegen Depressionen ist möglicherweise gute Wirkung bei Vorliegen von zusätzlichen depressiven Verstimmungen bzw. Ängsten.

In den vergangenen Jahren ist sehr viel Geld in zahlreiche Studien zu Atomoxetine gesteckt worden. Dabei sind sehr verschiedene Anwendungsgebiete (im Bereich ADHS und weiterer Begleitstörungen) untersucht worden. Man kann also davon ausgehen, dass es sich nicht um ein neues Präparat handelt, sondern seit mindestens 5 Jahren praktische Erfahrungen vorliegen. Allerdings ist dies verglichen mit der über 50 jährigen Erfahrung mit Methylphenidat eben doch eine kürzere Zeit.

So ist kürzlich eine erste Auswertung der Anwendung von Atomoxetin bei Erwachsenen über 97 Wochen veröffentlich worden, die Teil einer Studie zu den Langzeiteffekten von Strattera ist. ( Mehr . Hier zeigte sich eine hohe therapeutische Wirksamkeit. Durschnittlich wurde eine Symptomabnahme um 33% (nach den sog. CAARS-Fragebögen) von einem Ausgangswert von 29.2. auf durchschnittlich 19.2. erzielt.

Dennoch wäre es problematisch, Atomoxetine als DIE Alternative zur Psychostimulantientherapie zu erhoffen oder gar auf begleitende psychotherapeutische und psycho-soziale Hilfen für ADHS-Kinder verzichten zu wollen. Die Nachteile der Medikation mit Atomoxetine sind u.a.

• schwierige Einstellung und sehr individuelle Dosierung von Strattera
• auch wenn in den Studien etwas anders suggeriert wird, berichten doch viele Praktiker in den USA, dass weniger Kinder auf Atomoxetine positiv ansprechen als unter Stimulantien. Andererseits kann es aber gerade bei denen eine grosse Hilfe sein, die unter Stimulantien Nebenwirkungen bzw. keine gute Wirkung haben.
• erhebliche individuelle Unterschiede bzw. mögliche Beeinflussung durch andere Medikamente durch stärkeren Einfluss des sog. Cytochrom-Systems. Dies wird u.a. durch fast alle Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und weitere Medikamente ausgelöst. Etwa 9-10% aller Menschen verstoffwechseln aber auch die Medikation langsamer (sog. poor metabolizer), was zu erhöhten Dosierungen und mehr Nebenwirkungen führen kann. In einer Warnung wird der Deutschen Arzneimittelkomission wird von einer Vergiftung mit Strattera bei einem Selbstmordversuch mit 30 Tablette (40mg = Gesamt 1200 mg) bei gleichzeitiger Einnahme von Buproprion (nicht in Deutschalnd erhältlich). Dies führte zu Herzrhythmusstörungen (QT-Zeit-Verlängerungen) und Krämpfe (mehr unter Vergiftung mit Strattera
• ähnliches Nebenwirkungsprofil wie Stimulantien (d.h. auch Appetitstörungen, Unruhe, Schlafprobleme). Typisch ist ein leichter Puls- und Blutdruckanstieg zu Beginn (noradrenerge Wirkung auf das Nervensystem) Zusätzlich häufiger stärkere Magenbeschwerden nach der Einnahme und trockener Mund.
• einige Praktiker berichten, dass Schläfrigkeit zu den Gründen für einen Therapieabbruch gehören. Die Patienten bzw. ihre Eltern geben an, dass bei fehlender Stimulation durch äußere Reize die Patienten müder als vorher wirken (obwohl es sich ja eher um ein antriebssteigerndes Medikament handelt). Laut Hersteller nehme diese Nebenwirkung bei längerer Einnahme ab. Da aber eben gerade Aufmerksamkeit ein Zielsymptom der Behandlung ist, können sich hier Probleme ergeben.
• Warnung wegen seltener Leberfunktionsstörungen (Gelbsucht bzw. Erhöhung der Leberwerte). Akutell erfolgen Warnungen, die aufgrund von 41 weltweit gemeldeten Fällen einer Leberschädigung bzw. Erhöhung des Bilirubins ausgehen (Häufigkeit 1 : 50000 Anwendungen). In 2 Fällen sei eine medikamentös ausgelöste Hepatits (Leberentzündung) aufgetreten, wobei die Leberwerte auf das 40fache anstiegen bzw. ein Bilirubinanstieg auf das 12fache erfolgt sei. Auch nach Absetzen der Medikation sei ein weiterer Anstieg möglich. Man geht derzeit nicht davon aus, dass es sich hierbei um eine dosisabhängige Nebenwirkung handelt (sog. idiosynkratische Nebenwirkung, d.h. die genaue Ursache ist unbekannt). Warnung vor Strattera-Nebenwirkung im Deutschen Ärzteblatt

• Ende September 2005 wurde in den USA bzw in Deutschland eine Warnung wegen einem erhöhtem Selbstmordrisiko bzw. erheblichen emotionalen Schwankungen, Reizbarkeit und aggressivem Verhalten veröffentlicht. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass es dabei sehr schwer mögllich ist, vorbestehende Stimmungsschwankungen bzw. entsprechende Probleme bei ADHS von einer sog. manisch-depressiven Störung im Kindesalter bzw. eben einer medikamentösen Nebenwirkung abzugrenzen. Bei ungefähr 0,4 Prozent von Kindern unter Strattera in Studien wurden Suizidgedanken berichtet, 1 Kind überlebte glücklicherweise einen Selbstmordversuch. Es sollte eigentlich eine Selbstverständlichkeit sein, Kinder unter einem neuen Medikament sehr sorgfältig und regelmässig zu überwachen, d.h. einen sehr engen Arzt-Patienten-Kontakt sicher zu stellen. Ähnliche Warnungen werden auch zu anderen Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen derzeit publiziert. In den USA sollen zukünftig mit jedem abgegebenem Strattera auch entsprechende Informationen abgegeben. Mehr Informationen zu diesem Thema auf der Webseite des deutschen Ärzteblatts Suizidrisiko bei Strattera

• Einige Eltern setzen auf Strattera, weil sie von möglichen Wachstumsbeeinflussungen durch Psychostimulantien gehört haben. Nach vorläufigen (unpublizierten) Informationen sind auch unter Strattera eine minimal geringere Körperlänge unter der Behandlung zu verzeichnen. Man kann aber davon ausgehen, dass diese "Auffälligkeiten" nicht eine medikamentöse Nebenwirkung oder Schädigung sind, sondern auf die Wachstumsverzögerung von ADHS-Kindern zurückzuführen ist. Diese "Verzögerung" holen die Kinder nach und erreichen dann die normale Körperlänge.
• Hauptnachteil bisher : Hoher Preis von ca 3,69 Euro pro Tablette (wobei es einen Einheitspreis für alle verschiedenen Dosierungsformen gibt). Die Tagestherapiekosten für diese Behandlung sprengen sicher die Budgets der meisten Ärzte und werden zu erheblichen Problemen in der Verordnungspraxis führen.

Einige Experten weisen darauf hin, dass man Atomoxetine doch wegen des geringeren Missbrauchspotentials bei Drogenabhängigen einsetzen könne. Dies ist mit äußerster Zürückhaltung zu bewerten, da sowohl für eine Atomoxetin-Behandlung wie auch der Einsatz von Psychostimulantien bei ADHSlern mit Drogenproblemen eine Drogenabstinenz zu fordern ist. So ist auch ein missbräuchlicher Einsatz von Strattera denkbar. Bisher fehlen Untersuchungen die einen protektiven (schützenden) Effekt von Atomoxetine auf die spätere Suchtentwicklung nachweisen (wie sie für Methylphenidat vorliegen).

Im Gegensatz zu den USA, wo Strattera als erstes Medikament zur Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter zugelassen wurde, wird die Erstanwendung von Strattera bei Erwachsenen mit ADHS vom Hersteller als "nicht angemessen" bezeichnet. Dagegen kann bei Jugendlichen, die volljährig werden, eine erfolgreich begonnene Pharmakotherapie fortgesetzt werden. Obwohl Strattera in England für Erwachsene zugelassen ist, muss der Hersteller jetzt diese Zulassung aus Gründen der EU-Vereinheitlichung zurücknehmen lassen....

Nachdem jetzt u.a in Selbsthilfegruppen bzw. Internetforen enttäuschte Eltern von einem Abbruch der Therapie nach 7 bis 8 Wochen berichten, muss man aber auch generell vor falschen Erwartungen in Hinblick auf eine alleinige Therapie warnen. Die Behandlung mit Atomoxetin stellt eine andere Behandlungsoption innerhalb der multimodalen ADHS-Therapie dar. Sie ist sicher nicht eine Wundertherapie. Möglicherweise wird man in der Zukunft differenzierte Behandlungsempfehlungen geben können, welche Kinder und Jugendliche von Atomoxetin profitieren. Dazu kann auch die Kombinationsbehandlung von Atomxoxetin und Metyhlphenidat gehören.

Strattera oder Ritalin bei ADHS? Strattera bei Schlafproblemen von ADHS-Kindern