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Abstrakt: Bei der Panikstörung gilt die Verhaltenstherapie als Psychotherapie der ersten Wahl. Neben Informationsvermittlung über Angst und den Teufelskreis der Angst stehen Selbstbeobachtung und Korrektur von falschen Grundannahmen, Entspannungsverfahren und Expositionsverfahren (Flooding, Systematische Desensibilisierung) im Mittelpunkt der Therapie der Panikstörung

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Panikstörung : Verhaltenstherapie bei Angst

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Geschrieben von: Martin Winkler, Psychiatrist
Erstfassung: 2006-11-26. Geändert: 2015-02-06.

Was passiert in der Verhaltenstherapie bei der Panikstörung / Angsterkrankungen?

Antwort:
Die kognitive Verhaltenstherapie (VT) wird heute als Behandlungsmethode besonders bei der Panikstörung mit und ohne Agoraphobie sowie andere Angsterkrankungen eingesetzt.

Liegen keine weiteren schwerwiegenden Begleitstörungen (wie z.B. schwere Persönlichkeitsstörungen, sekundäre Suchtprobleme durch Medikamente oder Alkohol) vor, lässt sich in einer zeitlich befristeten Therapie von 15-20 Therapiestunden in Einzel- oder auch Gruppentherapie häufig eine deutliche Symptombesserung erzielen. Bis zu 80 Prozent der Patientinnen erzielen in der Psychotherapie der Panikstörung eine deutliche Besserung.

Das Hauptziel der Psychotherapie bei der Panikstörung ist es dabei in der kognitiven VT Gedanken und Grundannahmen zu erkennen, die zur Entwicklung und Aufrechterhaltung bzw. Chronifizierung der Angstproblematik geführt haben. Therapeuten sprechen dabei von einem Teufelskreis der Angst weil unpassende (dysfunktionale) Gedanken (z.B. ausschliesslich negative Sichtweisen, Katastrophisierung, Alles- oder-Nichts-Denken) sowie eine Erwartungsangst und Vermeidungsverhaltens häufig zu einer Aufrechterhaltung und weiteren Verschlimmerung der Symptome führen.

Durch Informationsvermittlung (Psychoedukation) und Anleitungen zur Selbstbeobachtung durch Protokolle, Symptomlisten und praktischen Expositionsübungen lernen die Patienten ihre Grundängste zu erkennen und neue Verhaltensmöglichkeiten in der Bewältigung der angstauslösenden Situationen zu entwickeln. Ganz wesentlich ist z.B. die Erkenntnis, dass die befürchteten Ereignissen (z.b. den Verstand oder die Kontrolle zu verlieren) gar nicht eintreten werden sondern zumeist nur in der eigenen Vorstellung als Katastrophengedanken existieren. In der Therapie werden zielgerichtete Verfahren zur Konfrontation mit der Angst vermittelt (z.B. Expositionsverfahren, Systematische Desensibilisierung, Flooding), die dann die Angstsymptomatik zumeist sogar vollständig beseitigen helfen - zumindest aber einen anderen und besseren Umgang mit Angstsymptomen ermöglichen.

In der Verhaltentherapie der Panikstörung werden verschiedenen Behandlungsbausteine multimodal kombiniert. Hierzu gehören u.a. :

  • Psychoedukation = Informationsvermittlung
  • Selbstbeobachtung : Protokoll von Angstverhalten
  • Entspannungsverfahren
  • Kognitive Umstrukturierung
  • Expositionsverfahren

Verhaltenstherapie bei Angst

Verhaltenstherapie gilt als Methode der Wahl in der Psychotherapie von Angststörungen wie der Agoraphobie, der Panikstörung mit agoraphoben Vermeidungsverhalten, Phobien einschliesslich der Sozialen Phobie und auch der Generalisierten Angststörung.

Vielfach wird sich dabei der Psychotherapeut an Manuale halten, d.h. einen vorgegebenen Ablauf der Therapie. Diese Therapiepfade haben sich in wissenschaftlichen Studien sowie der praktischen Erfahrung als sehr wirksam und zeiteffektiv erwiesen. In einem überschaubaren zeitlichen Rahmen von 15-20 Therapiestunden ist häufig eine wirksame Angstbehandlung möglich.

Wie läuft nun eine Verhaltenstherapie bei Angststörungen ab ?

1. Aufbau einer therapeutischen Beziehung

In den sogenannten probatorischen Gesprächen wird quasi als gegenseitige Kennenlernphase eine Abstimmung von gegenseitigen Erwartungen und Ziele für die Therapie erarbeitet. Die Therapeutin (bzw. der Therapeut) wird dabei zunächst erfragen, was Anlass zum Aufsuchen der Verhaltenstherapie der Angst war bzw. wie der Klient bisher mit der Angstsymptomatik umgegangen ist. In der Motivationsanalyse wird dann das Pro oder Contra einer Veränderung besprochen. Klar, wenn man zu einem Therapeuten geht, wird man sich eben AKTIV für eine Veränderung entscheiden.... Wichtig ist aber eben, dass für eine erfolgreiche Psychotherapie eine aktive Mitarbeit des Patienten wichtig ist. Dies spielt dann speziell bei der Reizkonfrontation eine Rolle.

Kennzeichnend für die Verhaltenstherapie ist, dass man gemeinsam mit dem Therapeuten eine Art Experiment in eigener Sache macht und schaut, welche Einflussfaktoren nun bei der Angst beteiligt sind. Zu Beginn der Psychotherapie bei einer Angststörung wird zudem über Psychoeduktion Wissen über die Angstsymptomatik, Auslöser und das Vorgehen in der Therapie selber erklärt

Meistens wird in dieser ersten Therapiephase der Verhaltenstherapie auch ein Angsttagebuch bzw. ein Angstprotokoll durch den Patienten geführt. Hier sollen die 4 Ebenen der Angst erkannt bzw. Einflussfaktoren der Angstsymptomatik ermittelt werden. Natürlich wird die Therapeutin auch einige Fragen zur Entwicklung bzw. zum bisherigen Verlauf , vorherige Therapieversuche etc stellen. Dies wird dann für den Antrag der Kostenübernahme für die Psychotherapie bei der Krankenkasse benötigt.

2. Verhaltensanalyse der Angstsymptomatik

Die Verhaltensanalyse auf der Symptomebene und dann eine Funktionsanalyse (Makro-Ebene) stellen typische Merkmale der Verhaltenstherapie dar.

Hier werden die 4 Ebenen der Angst ermittelt :

4-Ebenen-Modell der Angst-Reaktionen

Körperliche Ebene

Hier geht es um die typischen körperlichen Angst-Symptome (z.B. Herzrasen, Schwitzen, Beklemmungsgefühl, Atemnot, Zittern

Gefühle

Neben dem Panikgefühl berichten die Patientinnen häufig über ein Gefühl der Hilflosigkeit, Furcht und auch Resignation. Aber auch Scham oder Wut können eine Rolle spielen.

Gedanken / Kognitionen

Hier sammelt man zunächst eine Art Hitliste / Hierarchie von typischen Angst-Gedanken z.B.
- Ich verliere die Kontrolle
- ich werde verrückt
- ich bekomme einen Herzinfarkt
- ich halte das nicht aus...

Verhalten

Typisch für Angst ist die Flucht bzw. das Vermeiden der Situationen. Es kann aber auch um die Einnahme von Medikamenten / Alkohol oder aber das Aufsuchen von anderen Personen gehen.

Aus der Selbstbeobachtung von möglichen Auslösern bzw. typischen Situationen im Angstprotokoll / Angst-Tagebuch, dem Erkennen von den 4 Ebenen der Angst wird dann ein erstes Störungsmodell zur Erklärung der Angst-Reaktionen gemeinsam entwickelt.

Verhaltensanalyse nach dem S-O-R-K-Schema

In der Verhaltenstherapie werden nun exemplarisch typische Angst-Situationen bei einer Panikattacke systematisch untersucht. Dabei richten sich die Psychotherapeuten meist an ein bestimmtes Schema, das typische Situationen, Organismusvariablen vor der Angst, Reaktionen (auf den 4 Ebenen) und eben Konsequenzen einbezieht.

Beispiel für eine Verhaltensanalyse der Angst

S = Situation / Stimuli

Beispiel : Schlange stehen in einem Discounter-Supermarkt

O = Organismusvariablen

Hier werden vorausgehende bzw. begleitend auftretende Faktoren berücksichtigt. Beispielsweise :

gerade abgelaufender Infekt / Übermüdung
Trinken von zu viel Energy-Drinks , Rauchen, ggf. stimulierende Medikamente

R Reaktionen

Reaktionen emotional = Gefühle

Angst / Panikgefühl
Unsicherheit / Hilflosigkeit

R Reaktionen Gedanken / kognitive Ebene

Ich kann hier nicht raus
Hier ist keiner, der mir hilft
Ich werde ohnmächtig und sterbe gleich

R Reaktionen körperlich / Physiologische Ebene

Schnelles Atmen = Hyperventilation
Herzklopfen / beschleunigter Puls
innere Unruhe / Anspannung
Übelkeit / Angst in die Hose zu machen
Schwitzen

R Reaktionen Verhalten

Flucht aus dem Geschäft
Vermeidung der Angstauslösenden Situation

K Konsequenzen

Schliesslich werden kurz- und langfristige positive wie negative Konsequenzen des Verhaltens gesammelt.

K Konsequenz kurzfristig


Abfall der inneren Anspannung und Angst auf körperlicher Ebene, Gefühl und Katastrophisierungsgedanken

K Konsequenz langfristig

Aufrechterhaltung der Angst
Steigerung des Anspannungsniveaus
Vermeidungsverhalten mit Generalisierung auf weitere Bereiche
Eiengung des Handlungs- und Bewegungsspielraums

Vorbereitungsphase der Angst-Exposition in der Verhaltenstherapie

Ausgehend von den Verhaltensanalyse wird eine Angst-Hierarchie (auch Angstthermometer genannt) erstellt. Dabei werden die eigenen Ängste bzw. auch mögliche Gedanken / innere Bilder hinsichtlich ihres Schweregrades für den Patienten geordnet.

Zu der Vorbereitung gehört dann, dass man typische gedankliche Verzerrungen / Denkfehler der Angst erkennt und verändert

Zudem wird ein Entspannungsverfahren (meist Progressive Muskelentspannung) vermittelt.

In der Vorbereitung auf die Angst-Exposition wird nochmals das Vorgehen bei der Reizkonfrontation mit dem Patienten besprochen und mögliche offene Fragen geklärt.

Angst-Exposition

Entweder

Systematische Desensibilisierung = graduierte Expostion

oder Flooding

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