AWMF online

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)

Diagnostik

• 1.1 Anamnese
  Frage: Liegt eine Angsterkrankung vor?
  Abzuklären sind: somatische/psychische Symptome und Aspekte der Angst; handelt es sich um Angstattacken oder chronische Angst; treten die Angstattacken unerwartet auf; inwieweit bestehen Erwartungsangst, Vermeidungsverhalten, soziale Beeinträchtigungen.
  Empfehlungen für die hausärztiche Praxis: Verwendung des Screening-Bogens (6-Punkte Kurzversion des Beck Angstinventars).
  Vorläufige diagnostische Einordnung des Angstsyndroms.

• 1.2 Körperliche Untersuchung und somatische Basis- und Zusatzdiagnostik
  Erforderlich sind zu Beginn: Allgmein-körperliche, internistische, neurologische Untersuchung.
  Zusatzdiagnostik: EKG, Blutbild, Elektrolyte, Blutzucker, Transaminasen und Gamma-GT, TSH, FT3 und FT4, Elektrolyte.
  Wünschenswert: EEG.
  Weitere somatische Zusatzdiagnostik und Vorstellung des Patienten bei entsprechenden Fachärzten nur bei begründetem Verdacht auf eine Funktionsstörung bestimmter Organsysteme oder bei Überprüfung der Diagnose im Rahmen von Therapie Non-Response und Therapieresistenz.
  Cave: Eine angstbegründete, mannigfache Wiederholung und Ausdehnung somatischer Diagnostik kann eine hypochondrische Symptomatik verstärken; hypochondrische Ängste sind bei der Panikstörung und generalisierten Angststörung häufig.
  Mittels Diagnostik entsprechend Abschnitt 1.1 und 2.1
  • Erkennen und Ausschluß von somatischen Erkrankungen mit angstauslösender Symptomatik wie z.B. Endokrinopathien, Stoffwechselentgleisdungen, Anämien, Tumorerkrankungen oder Tachyarrhythmien.
  • Erkennen bzw. Ausschluß endogener Psychosen, hirnorganischer Erkrankungen, Abhängigkeitserkrankungen, Komorbidität, Kontraindikationen bezüglich Pharmakotherapie.

  Bei erheblichen diagnostischen Unsicherheiten und/oder schwerwiegender Symptomatik:
  Umgehendes Hinzuziehen eines Fachmannes (Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Arzt für Psychotherapeutische Medizin, Nervenarzt, qualifizierter ärztlicher oder psychologischer Psychotherapeut).

• 1.3 Aufgaben für Spezialisten
  Klassifikation entsprechend ICD 10 oder DSM IV
  Störungsspezifische Diagnostik
  Therapierelevante Diagnostik

Therapie

Eine tabellarische Übersicht über die Charakteristika der verschiedenen Therapieformen bei den einzelnen Angsterkrankungen mit Angabe des jeweiligen Effektivitätsnachweises gibt Tabelle 1.

Tabelle 1: Wichtige Charakteristika verschiedener Therapieverfahren für Angststörungen mit Angabe der Klasse des Effektivitätsnachweises

	Kognitive Verhaltenstherapie	Psychodynamische Psychotherapie	Pharmakotherapie
Spezifische Phobien	Reizkonfrontation in vivo; evtl. systemat. Desensibilisierung (1-10 Stunden) [IA]	Beratung (5-10 Stunden) [V]	Beta-Blocker (z.B. Prüfungsanst), BZD (z.B. Flugangst), AD (bei entspr. Komorbidität) [IV]
Panikstörung	Reaktionskonfrontation (interne Reizkonfrontation) kognitive Reattribuierung (15-40 Std.) [A]	kurzfristig (30 Std.) bis mittelfristig (-100 Std.) "konfrontativ" [IIIA, evtl. IIA]	Imipramin (andere trizyklische AD) [IA?], SSRI [IB, evtl. IA] irrevers. MAOI [IV] BZD (vor allem hochpotente wie Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam [IB]. Vorteile: rascher Wirkungseintritt, Verträglichkeit Nachteile: hohe Rückfallgefahr nach Absetzen, Abhängigkeitsgefahr falls Langzeitverordnung, mögliche Toleranzentwicklung
Agoraphobie mit/ohne Panikstörung	Reizkonfrontation in vivo (15-40 Std.) [IA]	mittelfristig (30-100 Std.) mit "konfrontativen" Elementen [IIIA, evtl. IIA]	Imipramin (andere trizyklische AD) [IA?], SSRI [IB evtl. IA] irrevers. MAO-I [IV] BZD (vor allem hochpotente wie Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam) [IIB, evtl. IB]. Vor- und Nachteile: siehe Panikstörung)
Soziale Phobie	kognitive-behaviorale Interventionen: Reizkonfrontation, kognitive Reattribuierung und Umstruktuierung. Training sozialer Kompetenz, insbesondere bei sozialen Defiziten (möglichst Behandlung in Gruppen) [IA]	mittelfristig (40-100 Std.) am Selbstkonzept orientierte dynamische Therapie [V]	MAO-I: RIMA (Moclobemid) [IIC, IIIA] Tranylcypromin (irrevers. MAO-I [IV] SSRI [IIB, IIIB, IV] BZD [IB]: Beta-Blocker (für isolierte Form] [IIB] Zu bedenken: relativ häufig Komorbidität mit Abhängigkeitserkrankungen, Langzeitbehandlung?
Generalisierte Angststörung	Angstbewältigungstraining (z.B. kognitive Umstrukturierung, "Grübelkonfrontation", Entspannungsverfahren) [IIB, evtl. IIA]	Mittel- bis längerfristig (30-100 Std. und mehr) niederfrequent "supportiv" Symptomreduktion und Veränderung des Selbstkonzeptes [IIIB, V]	(trizyklische) Antidepressiva [IB] SSRI [IIB] Benzodiazepine [IB] Bei Langzeitverordnung: Risiko der Abhängigkeit; hohes Rückfallrisiko [IIC] Buspiron [IB, evtl. nur IIC] Neuroleptika [IIB] Bei Langzeit-Therapie: Gefahr von Spätdyskinesien [V]

AD: Antidepressiva; BZD: Benzodiazepine; MAO-I: MAO-Hemmer; RIMIA: revers. Hemmer der MAO A; SSRI: selekt. Serotonin-Wiederaufnahmehememr
• 2.1 Algorithmen zur Behandlung von Angsterkrankungen
  Die Algorithmen sollen einen zeitsparenden Überblick über ein stufenweises therapeutisches Vorgehen bei der jeweiligen Störung ermöglichen (Stufe A bis D). Sie berücksichtigen den aktuellen Stand der Effektivitätsnachweise (Tabelle 2) der einzelnen Verfahren. Dies bedeutet nicht, daß andere, bisher weniger gut untersuchte Verfahren grundsätzlich weniger wirksam sind. Die angegebenen Zeitspannen geben ungefähre Zeiträume an, nach denen zur nächsten Stufe weitergegangen werden soll, falls sich mit dem bisherigen Verfahren keine Besserung abzeichnet. Bei Non-Response auf jeder Stufe des Vorgehens sind stets die Diagnose, mögliche Gründe für die Non-Response und die Güte der bisherigen Behandlung zu prüfen.

  Spezifische Phobie
  Es besteht Konsens bei Spezifischen Phobien KVT, insbesondere Konfrontation in vivo, als Verfahren erster Wahl zu betrachten. Bei Unwirksamkeit ist zunächst die Konfrontationsbehandlung zu intensivieren, bevor adjuvante Verfahren wie Entspannungsmethoden, systematische Desensibilisierung, Benzodiazepine, Betablocker oder aber andere püsychotherapeutische Verfahren eingesetzt werden.

  Agoraphobie und/oder Panikstörung
  Es besteht Konsens, daß jede Behandlung einer Agoraphobie konfrontativer Elemente bedarf. Kein Konsens besteht bezüglich eines Verfahrens der ersten Wahl, ob KVT, psychodynamische Psychotherapie, Gesprächspsychotherapie oder Psychopharmakotherapie. Gestützt auf die Güte der Effektivitätsnachweise ist eine erste spezifische Behandlung in Form einer KVT oder einer Psychopharmakotherapie gerechtfertigt. Ergebnisse therapierelevanter Diagnostik, Verfügbarkeit von Verfahren und nicht zuletzt auch der Wunsch des Patienten sind zu berücksichtigen.

  Soziale Phobie
  Es besteht kein Konsens bezüglich eines Verfahrens der ersten Wahl. Gestützt auf die Güte der Effektivitätsnachweise ist eine erste spezifische Behandlung in Form einer KVT, meist in Form komplexer Therapiepakete (Konfrontation in vivo, evtl. in sensu, kognitive Reattribuierung bzw. Umstrukturierung, Selbstsicherheitstraining, Training sozialer Kompetenz, Rollenspiele, Anleitung zu Hausaufgaben, Entspannungsverfahren) oder einer Psychopharmakotherapie gerechtfertigt (MAO-Hemmer, SSRI, evtl. BZD). Aufgrund klinischer Erfahrung können auch psychodynamische Verfahren angewandt werden. Ergebnisse therapierelevanter Diagnostik, Verfügbarkeit von Verfahren und nicht zuletzt auch der Wunsch des Patienten sind zu berücksichtigen.

  Generalisierte Angststörung
  Insgesamt sind die langfristigen Behandlungsergebnisse bei dieser oft chronisch (fluktuierend) verlaufenden Erkrankung bisher noch nicht befriedigend. Es besteht kein Konsens bezüglich eines Verfahrens erster Wahl. Gestützt auf die Güte der Effektivitätsnachweise ist eine erste spezifische Behandlung in Form einer KVT oder einer Psychopharmakotherapie gerechtfertigt, aufgrund klinischen Erfahrungswissens auch mit psychodynamischer Psychotherapie. Risiken einer eventuellen pharmakotherapeutischen Langzeitbehandlung sind besonders zu beachten, insbesondere bei der Behandlung mit Benzodiazepinen und Neuroleptika. Ergebnisse therapierelevanter Diagnostik, Verfügbarkeit von Verfahren und nicht zuletzt auch der Wunsch des Patienten sind zu beachten.

  Tabelle 2: Einstufung von Effektivitätsnachweisen in Anlehnung an Woolf 1992 und die American Psychological Association APA

  "Evidenz"klasse	Kriterien
  I A	Mindestens zwei von verschiedenen Arbeitsgruppen durchgeführte Studien mit sehr guter Planung, Durchführung und Dokumentation oder entsprechende Metaanalysen. Folgende Anforderungen müssen erfüllt sein: Vergleich mit einer Placebo-Behandlung oder einer entsprechend I A/I B wirksamen, bereits eingeführten Behandlung Klare Festlegung der Eigenschaften der Patienten-Stichprobe mit genügend großer Fallzahl Hohes wissenschaftliches Niveau der Durchführung: randomisierte Zuteilung, Doppelblindheit oder zumindest blinde Rater bei Psychotherapiestudien, Intent-to-treat-Analyse, Angabe der Drop-out-Raten, Beschreibung und Durchführung der Behandlung entsprechend veröffentlichter Manuale, gut dokumentierte und plausible Methodik, Auswertung und Statistik < Überlegenheit gegenüber der Placebo-Behandlung oder Gleichwertigkeit mit der eingeführten Behandlung (mit angemessener statistischer Power; Gruppengröße ab ca. 30) Der klinische Effekt ist bedeutsam Ein auch nach Ende der Therapie langfristig anhaltender Effekt oder die Notwendigkeit und Wirksamkeit einer Langzeitbehandlung sind gut belegt
  I B	Wie I A, außer Kriterium f.
  II A	Nur eine Studie entsprechend I A (Studie nur einer Forschergruppe) oder Mindestens zwei kontrollierte Vergleichsstudien mit guter Planung, Durchführung und Dokumentation, die allerdings nicht das hohe Niveau wie unter I A dargestellt erfüllen, z.B.: Überlegenheitsnachweis gegenüber einer Warteliste-Kontrollgruppe; kleinere Fallzahlen, Heterogenität der Patienten; keine randomisierte Zuteilung. Kriterium I A f) ist erfüllt (nachgewiesene Langzeitwirkung)
  II C	Wie I B oder II B die Studienlage ist jedoch uneinheitlich. Es liegen auch Studien, mindestens eine entsprechend dem Design von "Evidenz"stufe I B oder zwei gemäß "Evidenz"stufe II B vor, die gegen eine Wirksamkeit des Behandlungsverfahrens oder für die Unterlegenheit gegenüber einem eingeführten Verfahren sprechen
  III A	Nur eine Studie wie unter II A b) dargestellt oder mindestens zwei gut geplante, offene Interventionsstudien mit genügend großen Fallzahlen (Prä-Post-Vergleich). Kriterium I A f) ist erfüllt (nachgewiesene Langzeitwirkung)
  III B	Wie III A, außer Kriterium I A f)
  IV	Mindestens eine offene Interventionsstudie mit kleineren Fallzahlen (z.B. sog. Pilotstudien) oder Naturalistische Verlaufsstudien
  V	Expertenmeinungen, basierend auf klinischer Erfahrung oder Kasuistiken

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Verfahren zur Konsensusbildung:

Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)
Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e.V. (DGVT)
Deutscher Fachverband für Verhaltenstherapie e.V. (DVT)
Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin e.V. (DKPM)
Deutsche Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin e.V. (DGPM)
Allgemeine Ärztliche Gesellschaft für Psychotherapie e.V. (AÄGP)
Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie e.V. (DGPT)

Herausgeber
Dr. med. Wilhem Dengler
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie mit Poliklinik
Osianderstraße 24
72076 Tübingen

Prof. Dr. rer.biol.hum.Hans-Konrad Selbmann
Universität Tübingen
Institut für Medizinische Informationsverarbeitung
Westbahnhofstraße 55
72072 Tübingen

Unter Mitarbeit von:
J. Angenendt, M. Bassler, R.J. Boerner, G. Buchkremer, R. Buller, F. Caspar, U. Frommberger, S.O. Hoffmann, P. Joraschky, J. Margraf, G. Lorenz, G. Scheibe, H. Wetzel, G. Wiedemann, C. Wurthmann

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